Syphilis (příjice)

Syfilis je celosvětově se vyskytující infekční onemocnění přenášené především pohlavním stykem, postihující různé orgány včetně kůže, kardiovaskulárního, muskuloskeletálního (soubor orgánů umožňující člověku pohyb) a centrálního nervového systému. Nejčastěji postihuje osoby mezi 15-30 lety věku. Rizikovými faktory jsou prostituce, promiskuita, nechráněný styk, drogová závislost, antikoncepce.

Původcem je spirochéta Treponema pallidum (jemná vlásenka, s pravidelnými 10-14 závity, pomalu se pohybující), který proniká narušeným povrchem do kůže a sliznic (hlavně genitálu a úst). Kapilárami se dostává do spádových lymfatických uzlin, odkud po pomnožení dochází k hematogennímu rozsevu. Přenos se děje takřka výhradně pohlavním stykem. Možný je také přenos transplacentárně a krevní transfúzí (dnes již nepřipadá v úvahu).

Syfilis může být získaná či vrozená. Inkubační doba primární syfilidy je zpravidla 3 týdny (9-90 dní). Sekundární syfilis vzniká zpravidla 6 týdnů od vzniku vředu, čili kolem 9. týdne od infekce.

Syphilis primaria

Projevuje se typicky solitárním nebolestivým vředem provázených jednostranným zduřením spádových lymfatických uzlin (lymphadenitis specifica), které se přidruží během 1-2 týdnů a je nebolestivé. Vzniku vředu zpravidla předchází drobná, zvětšující se, většinou nepovšimnutá makulopapula, která exulceruje. Typický ulcus durum (tvrdý vřed) je jakoby vyseknutý okrouhlý vřed do 2 cm v průměru s tuhou červenou spodinou. Vřed může být i mnohočetný, otiskový, nekrotický, bolestivý, provázený a zakrytý výtokem při lokalizaci v uretře.

Vzhledem k variabilitě vzhledu je nutno každý vřed považovat za syfilitický, pokud není prokázáno jinak. Lokalizace je v 90 % genitální. U mužů jde o hlavně o glans penis a sulcus coronarius (brázda na srdci na rozhraní komor a síní, probíhají v ní kmeny koronárních tepen, sinus coronarius, nervová pleteň plexus coronarius). U žen jde o labia (rty), klitoris, uretru, děložní hrdlo. Nejčastější extragenitální vředy jsou perianální (kolemkonečníkové), rektální a ústní.

Diagnóza primárního stadia vyplývá z nálezu, anamnézy a především pozitivního mikroskopického nálezu.

Průběh primární syfilidy: Neléčený vřed se zhojí do 6 týdnů, léčený do 1-2 týdnů.

Syphilis secundaria

Začíná zpravidla 9. týden (3-12 týdnů) po infekci vznikem exantému (vyrážka, osutina, výkvětek). V začátku může být přítomen ještě primární vřed, popř. jizva, a přetrvává spádová lymfadenopatie. Před vznikem exantému mohou být přítomny celkové prodromální „chřipkovité“ příznaky. Kožní projevy vstupního exantému jsou zpravidla nesvědivé, symetrické. Léze (zj. slizniční a mokvavé) však obsahují treponemy (gramnegativní bakterie z kmene spirochét), je proto možný mikroskopický průkaz, sérologické testy jsou prakticky vždy pozitivní.

Syphilis maculosa (roseola syphilitica) se skládá ze symetrického výsevu monomorfních, nesvědivých, někdy stěží patrných, neoloupujících se, oválných makul 2-4 mm velkých, postihující nejvíce postranní partie trupu a břicho, na končetinách ohbí a vnitřní strany stehen a paží.

Odlišují se pityriasis rosea, tinea versicolor, virové exantémy, lékové reakce. Projevy odeznívají do dvou týdnů.

Slizniční příznaky:
V ústní dutině jsou přítomny u třetiny nemocných a tvoří je enantém (skvrny a další projevy vyrážky na sliznicích), které se záhy pokrývají žlutobílým povlakem. Na hřbetu jazyka jsou patrné splývající ploché papuly, takže může připomínat krunýř želvy. V ústních koutcích mohou být přítomny papulae rhagadiformes aj.

Systémové příznaky:
Zahrnují možnost teplot, nechutenství, únavnost, artralgie (bolest kloubů), myalgie (bolest svalů), bolesti dlouhých kostí.

Syphilis terciaria

Vzniká s odstupem 3-7 a více let od sekundárního stadia jako granulomatózní zánět (zvláštní typ chronického zánětu). Treponemata jsou přítomna velice ojediněle, a jsou prokazatelná PCR metodou (výtěr nosohltanu), nemocní však nejsou infekční.

Kožní projevy tvoří papuly, noduly a gumata. Nejčastěji jde o shluk červenohnědých papul či nodulů. Na periferii se dále šíří a často nabývají různého uspořádání.

Neurosyphilis vzniká za 5-35 let po infekci s pozitivitou sérologie. Meningeální neurosyphilis je charakterizována příznaky meningitidy se symptomatologií mozkovou, hlavových nervů či míšní.

Meningovaskulární neurosyphilis je způsobena endateriitidou se symptomatologií mozkové mrtvice. Vzniká zpravidla 5-10 let po druhém stadiu. Parenchymatózní syphilis souvisí se sníženou imunitní reakcí, vzniká 15-20 let od sekundární syfilidy a má dvě formy: 1. paralysis progresiva (tvoří změny osobnosti, psychotické změny) vede do 2,5 roku ke smrti. 2. tabes dorsalis zpravidla končí těžkou invaliditou.

Syphilis congenita (prenatální syfilis, vrozená přijíce)

Vzácná forma syfilidy způsobená transplacentárním přestupem treponemat.

Diagnóza syfilidy:
Přímý průkaz mikroskopicky, popř. PCR metodou. Důležitou součástí diagnózy je nepřímý průkaz protilátek v séru. Sérologické testy se dělí na specifické, treponemové, které jsou pozitivní kolem 3. - 4. týdne po infekci a testy nespecifické, netreponemové, které jsou pozitivní kolem 5. – 6. týdne po infekci.

Terapie: Lékem je parenterální penicilin.

Kontroly po léčbě:
Všichni nemocní jsou dispenzarizováni (dispenzarizace=aktivní sledování či dohled nad osobou, která má určitý rizikový faktor k sledování ohroženého nebo trpícího onemocněním). Provádějí se testy 1 měsíc po léčbě, popř. vícekrát, a před vyřazením z evidence. Vyřazení z evidence je po dvou letech v případě negativity klinického vyšetření a negativity treponemových i netreponemových testů v séru a mozkomíšním moku.

Depistáž je součástí léčebných opatření. Zaměřuje se na zjištění kontaktů v době před onemocněním.

Zdroje informací

ŠTORK, Jiří. Pohlavně přenosné infekce a nemoci genitálu. In Dermatovenerologie. Praha : Galén, 2008, s. 431-442. ISBN 978-80-246-1360-4.

RESL, Vladimír. Pohlavně přenosné choroby. In VOSMÍK, František. Dermatovenerologie. Praha : Karolinum, 1999, s. 324-338. ISBN 80-7184-633-3.

ZÁHEJSKÝ, J. Syphilis (Lues)-přijíce. In ZÁRUBA, František. Dermatologie. Praha : Karolinum, 1992, s. 227-233. ISBN 80-7066-692-7

Syphilis. In Pohlavně přenosné infekce genitálu.

Pubmed (review):

FARHI D.; DUPIN, N. Origins of syphilis and management in the immunocompetent patient : facts and controversies. Clinics in dermatology. 2010, 28(5), s. 533-8.

FARHI, D.; DUPIN, N. Management of syphilis in the HIV-infected patient : facts and controversies. Clinics in dermatology. 2010, 28(5), s. 539-45.

GHANEM, K. Neurosyphilis : A historical perspective and review. CNS neuroscience & therapeutics. 2010, 16(5), s. 157-68.

HERREMANS, T.; KORTBEEK, L.; NOTERMANS, D. A review of diagnostic tests for congenital syphilis in newborns. European journal of clinical mikrobiology & infection diseases. 2010, 29(5), s. 495-501.

MULLOOLY, C.; HIGGINS, S. Secondary syphilis : the classical triad of skin rash, mucosal ulceration and lymphadenopathy. International journal of STD & AIDS. 2010, 21(8), s. 537-45.

SEÑA, A.; WHITE, B.; SPARLING, P. Novel Treponema pallidum serologic tests : a paradigm shift in syphilis screening for the 21st century. Clinical infectious diseases. 2010, 51(6), s. 700-8.

VIENS, N.; WATTERS, T.; VINSON, E. Case report : Neuropathic arthropathy of the hip as a sequela of undiagnosed tertiary syphilis. Clinical orthopaedics and related research. 2010, 468(11), s. 3126-31.